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当てはまるところにすべてチェックをいれてください	虫歯を治したい歯茎がはれた歯を白くしたい予防処置口臭が気になる入れ歯がこわれた歯が凍みる時がある歯茎の色が気になる検診生え変わりが気になる歯がグラグラする歯茎から血が出る歯並びが気になる歯石を取ってほしい入れ歯が合わない入れ歯を新しく作りたい口内炎を治したい詰め物／かぶせものが取れたフッ素塗布その他
上記で「その他」にチェックを入れられた方は詳細をご記入下さい。
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